イオン液体ワークショップ2020 参加登録フォーム

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※xxx-xxxx の形式で半角数字で入力してください。(例:100-0014)
住所
所属
 
※住所・所属は郵便物が確実に届くところまで記載してください。
電話番号
 
※xx-xxxx-xxxx の形式で半角数字で入力してください。

氏名・所属等

漢字(姓・名)
  
カナ(姓・名)
  
所属
 
※機関名(企業名)・部局名(部署名)の形式でご入力ください。
役職・学年
会員種別
 イオン液体研究会:正会員  (事前料金 3,000円  通常料金 4,000円)
 イオン液体研究会:賛助会員 (事前料金 3,000円  通常料金 4,000円)
 イオン液体研究会:学生会員 (事前料金 1,000円  通常料金 2,000円)
 非会員:一般        (事前料金 4,000円  通常料金 5,000円)
 非会員:学生        (事前料金 1,000円  通常料金 2,000円)
備考
 

送金について

★参加登録費を郵便局備え付けの用紙を使い、2020年11月24日(火)までに下記口座にお振り込み下さい。
★11月25月(水)〜通常料金となります。
★入金額に間違いがないように再度ご確認の上、お振込み下さい。
★通信欄に、返信メールに記載された「参加登録番号」(R20xxx)を忘れずにご記入下さい。(手数料は各自でご負担ください。)
★複数名の登録費をまとめてご送金いただく場合は、内訳を事務局までメールでご連絡ください。
★ご入金先: ゆうちょ銀行振替口座 : 00980-3-110663  イオン液体討論会
他行等からのお振込: ゆうちょ銀行 〇九九(ゼロキュウキュウ)店 当座 0110663 イオン液体討論会(イオンエキタイトウロンカイ)


※確認画面で送信ボタンを押していただいた後、登録メールアドレスに完了メールが届きます。
メールが届かない場合は、登録ができていない場合がありますので、事務局までご連絡ください。
【イオン液体ワークショップ2020事務局】 E-mail: 2020ilwsilra.jp ( @は 半角英数@に変更してください。)

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