メールアドレス

※

※（再入力）

連絡先

郵便番号

※　(例：100-0014）

住所

※

所属

※

 

※住所・所属は郵便物が確実に届くところまで記載してください。

電話番号

※

氏名・所属等

漢字（姓・名）

  ※

カナ（姓・名）

  ※

所属

※

 

※機関名（企業名）・部局名（部署名）の形式でご入力ください。

役職・学年

※

会員種別※

 イオン液体研究会：正会員　　（事前料金　5,000円　　通常料金　7,000円）

 イオン液体研究会：賛助会員　（事前料金　5,000円　　通常料金　7,000円）

 イオン液体研究会：学生会員　（事前料金　3,000円　　通常料金　5,000円）

 協賛学協会員：　　　　　　　（事前料金　5,000円　　通常料金　7,000円）

 非会員：一般　　　　　　　　（事前料金　7,000円　　通常料金　9,000円）

 非会員：学生　　　　　　　　（事前料金　3,000円　　通常料金　5,000円）

備考

送金について

★参加登録費：（割引）事前料金は、2021年11月05日（金）までに下記口座にお振り込み下さい。
★11月06月（土）からは通常料金となります。参加費のお振込みは11月10日（水）までにお済ませください。
★入金額に間違いがないように再度ご確認の上、お振込み下さい。
★通信欄に、返信メールに記載された「参加登録番号」（R11xxx）を忘れずにご記入下さい。（手数料は各自でご負担ください。）
★複数名の登録費をまとめてご送金いただく場合は、内訳を事務局までメールでご連絡ください。
★ご入金先：　ゆうちょ銀行振替口座　：　00980-3-110663 　イオン液体討論会
他行等からのお振込：　ゆうちょ銀行　〇九九（ゼロキュウキュウ）店　当座　0110663　イオン液体討論会（イオンエキタイトウロンカイ）
★領収書は発行しません。振込伝票をもって領収書に代えさせていただきます。ご入用の際は、備考欄にご記入いただくか、事務局までメールでご連絡ください。

・ご入金を確認できた方に11月10日を目処にご参加に必要な情報をメールでお知らせします。

※確認画面で送信ボタンを押していただいた後、登録メールアドレスに完了メールが届きます。
メールが届かない場合は、登録ができていない場合がありますので、事務局までご連絡ください。
【第11回イオン液体討論事務局】 E-mail: 11meetingilra.jp （ ＠は 半角英数@に変更してください。）